Form Permohonan Ambulance Laut

Tipe Layanan*

Nama Pemohon*

*Nama lengkap sesuai KTP

Kontak Pemohon*

*Kontak yang dapat dihubungi oleh petugas

Alamat Pemohon*

*Alamat tempat tinggal sesuai KTP

Domisili Pemohon

*Isi jika alamat pemohon tidak sesuai dengan alamat KTP, jika sesuai abaikan bagian ini

Nama Pasien*

*Nama lengkap sesuai KTP

NIK Pasien*

*NIK Pasien

Alamat Pasien*

*Alamat domisili tinggal pasien

Pilih Kecamatan*

Alamat Tujuan*

*Alamat pengantaran pasien (rujukan) atau jasad (meninggal dunia)

Alamat Pemjemputan*

*Alamat penjemputan pasien (rujukan) atau jasad (meninggal dunia)

Informasi tambahan

*Ketik informasi tambahan lainnya jika ada

KTP Pasien*

*Wajib isi

Surat Keterangan Tidak Mampu*

*Wajib isi

GARDA Mentawai